اینجانب، این فرم را به دقت مطالعه و تکمیل نموده و از مفاد آن و همچنین کلیه شرایط مربوط به شغل مورد درخواست خود کاملاً آگاه شده ام و با علم به این موضوع که بیمارستان در پذیرش و یا عدم پذیرش این درخواست مختار است، گواهی می کنم که تمامی اطلاعات خواسته شده در این فرم را با صداقت کامل تکمیل و از اظهار هیچ مورد خواسته شده و یا مرتبطی خودداری نکرده ام و به بیمارستان این اجازه و اختیار را می دهم که در خصوص صحت و سقم این اطلاعات تحقیق کرده و در صورت مشاهده هر گونه مغایرت، بلافاصله و بدون نیاز به طی هیچ گونه تشریفات اداری، نسبت به قطع همکاری اینجانب با خود اقدام کرده و بنده حق هیچگونه اعتراضی در این خصوص نداشته و نخواهم داشت.